L’épisiotomie : prévention et récupération

L’épisiotomie est l’une des interventions obstétricales les plus connues et les plus redoutées. Longtemps pratiquée systématiquement, elle est aujourd’hui réservée à des indications précises. Pourtant, elle reste un sujet d’inquiétude pour de nombreuses femmes enceintes.

Chez Bébé à Bord, nous vous expliquons tout sur l’épisiotomie : ses indications actuelles, comment la prévenir, et comment bien récupérer si elle a été nécessaire.

Qu’est-ce que l’épisiotomie ?

L’épisiotomie est une incision chirurgicale du périnée (tissu entre le vagin et l’anus) et parfois du muscle bulbocaverneux (muscle périnéal) réalisée lors de la phase de poussée, juste avant le dégagement de la tête du bébé.

Il existe plusieurs types d’incisions :

• L’incision médio-latérale (vers le côté et le bas) : la plus pratiquée en France car elle éloigne l’incision du sphincter anal
• L’incision médiane (vers l’anus) : plus facile à suturer mais risque plus élevé d’atteinte sphinctérienne

L’épisiotomie est réalisée sous anesthésie locale (si la patiente n’a pas de péridurale) ou sans anesthésie supplémentaire si la péridurale est en place. Le geste est rapide.

Les indications actuelles de l’épisiotomie

Depuis les recommandations de la HAS de 2005, l’épisiotomie n’est plus recommandée de façon systématique. Elle est réservée à des situations où elle est médicalement justifiée.

Les indications médicales

La souffrance foetale aiguë lors de la phase de poussée est l’indication principale : si le rythme cardiaque du bébé se détériore rapidement, l’épisiotomie permet d’accélérer la naissance et d’éviter une souffrance prolongée.

La macrosomie foetale (gros bébé) combinée à un périnée qui ne se distend pas suffisamment peut nécessiter une épisiotomie pour prévenir une déchirure spontanée grave.

L’extraction instrumentale (forceps, ventouse) s’accompagne souvent d’une épisiotomie pour faciliter le passage des instruments et protéger le périnée d’une déchirure étendue.

Certaines présentations particulières (face postérieure, présentation de l’épaule lors d’une dystocie des épaules) peuvent nécessiter une épisiotomie en urgence.

Ce qui n’est plus une indication

La prévention systématique des déchirures périnéales n’est plus une indication validée. Les études ont montré que l’épisiotomie systématique ne réduit pas le risque de déchirures graves du sphincter anal, et peut même l’augmenter en prolongeant l’incision.

La nulliparité (premier accouchement) n’est pas non plus une indication systématique.

Comment prévenir l’épisiotomie ?

Le massage périnéal prénatal

Le massage périnéal prénatal est une technique validée par plusieurs études randomisées. Pratiqué quotidiennement à partir de la 34e semaine de grossesse, il assouplit les tissus du périnée et améliore leur extensibilité.

La technique : index et pouce enduits d’une huile végétale (amande douce, noix de coco) introduits à 3-4 cm dans le vagin, avec des mouvements d’étirement vers le bas et les côtés pendant 5 à 10 minutes. Demandez à votre sage-femme de vous montrer la technique lors d’une consultation.

Des études montrent une réduction du risque d’épisiotomie de 10 à 15 % chez les primipares pratiquant ce massage régulièrement.

Les positions d’accouchement

Certaines positions de poussée réduisent le risque d’épisiotomie. La position semi-assise, à quatre pattes ou sur le côté (décubitus latéral) permet une meilleure protection du périnée que la position allongée sur le dos (gynécologique), car elles facilitent la distension progressive du périnée.

La technique “mains sur le périnée”

La protection manuelle du périnée par la sage-femme ou l’obstétricien lors des poussées est une technique qui réduit le risque de déchirures et d’épisiotomie. Certaines équipes utilisent également des compresses chaudes appliquées sur le périnée pour améliorer sa souplesse.

Les poussées dirigées vs spontanées

Les poussées spontanées (suivre son instinct, pousser quand l’envie se présente, de façon non dirigée) sont associées à un meilleur respect du périnée que les poussées dirigées intenses (“inspirez, bloquez et poussez fort”). Si votre périnée vous tient à coeur, discutez-en avec l’équipe en salle de naissance.

La réparation de l’épisiotomie

L’épisiotomie est suturée immédiatement après la naissance et la délivrance du placenta, sous anesthésie locale ou péridurale. Le médecin ou la sage-femme referme les différentes couches (muqueuse vaginale, muscles, peau) avec des fils résorbables qui ne nécessitent pas de retrait.

La suture dure généralement 15 à 30 minutes. Vous pouvez entendre et voir votre bébé pendant ce temps.

Les soins de la cicatrice en post-partum

Dans les premiers jours

La douleur périnéale est normale dans les premiers jours. Elle est soulagée par :

• L’application de glace ou de compresses froides sur le périnée dans les premières 24-48 heures (diminue l’oedème et la douleur)
• Les antalgiques prescrits par la maternité (paracétamol, ibuprofène si compatible avec l’allaitement)
• Les bains de siège à l’eau tiède (2 à 3 fois par jour, 10 minutes)
• Les bains de soleil de la cicatrice si possible (la lumière naturelle favorise la cicatrisation)

Évitez les bains longs dans les premières semaines. Préférez les douches et séchez délicatement la zone périnéale après chaque passage aux toilettes.

L’hygiène de la cicatrice

Nettoyez la cicatrice avec de l’eau et du savon doux (gel sans parfum). Évitez les produits alcoolisés ou antiseptiques agressifs. Les protège-slips et serviettes de qualité (soft, sans parfum) sont recommandés.

Quand consulter en urgence

Consultez immédiatement si vous présentez :

• Une ouverture de la cicatrice (déhiscence)
• Des saignements importants au niveau de la cicatrice
• Des signes d’infection : rougeur intense, chaleur, pus, mauvaise odeur, fièvre
• Une douleur très intense et soudaine au niveau de la cicatrice

La rééducation périnéale

La rééducation périnéale est recommandée pour toutes les femmes après l’accouchement, et particulièrement après une épisiotomie. Elle est prescrite lors de la consultation post-natale (6 à 8 semaines après l’accouchement) et remboursée à 100 % par l’Assurance Maladie (10 séances).

Elle poursuit plusieurs objectifs : renforcer les muscles du périnée (prévention des fuites urinaires et du prolapsus), assouplir la cicatrice d’épisiotomie (pour éviter la douleur lors des rapports sexuels), restaurer la sensibilité périnéale et travailler la statique pelvienne globale.

La rééducation peut être réalisée par une sage-femme ou un kinésithérapeute formé en rééducation périnéale. Elle peut combiner des exercices manuels et l’utilisation de biofeedback ou d’électrostimulation selon les cas.

Si la cicatrice reste douloureuse

Certaines femmes souffrent de douleurs persistantes au niveau de la cicatrice, notamment lors des rapports sexuels (dyspareunie). Ces douleurs, bien que pénibles, peuvent être soulagées. Un travail de désensibilisation manuel de la cicatrice réalisé par la sage-femme rééducatrice, des injections de corticoïdes ou dans certains cas une petite révision chirurgicale peuvent être proposés.

Ne normalisez pas la douleur : si vous souffrez, parlez-en à votre sage-femme ou gynécologue. Des solutions existent.

Chez Bébé à Bord, nous vous encourageons à aborder la question de l’épisiotomie avec votre équipe médicale dès le 3e trimestre, à exprimer vos souhaits dans votre projet de naissance, et à prendre soin de votre périnée aussi précieusement que du reste de votre corps.