Les causes de l’infertilité : bilan complet

On estime qu’environ 15 à 20% des couples en âge de procréer rencontrent des difficultés à concevoir. Loin d’être une situation rare, l’infertilité touche des millions de couples en France et dans le monde. Comprendre ses causes est la première étape vers une prise en charge adaptée.

Chez Bébé à Bord, nous vous présentons un panorama complet des causes d’infertilité et des examens qui permettent de les identifier.

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Définir l’infertilité

On parle d’infertilité (ou d’hypofertilité) lorsqu’un couple ayant des rapports sexuels réguliers (2 à 3 fois par semaine) non protégés n’obtient pas de grossesse après :

• 12 mois si la femme a moins de 35 ans
• 6 mois si la femme a 35 ans ou plus
• Immédiatement si des causes connues d’infertilité sont présentes (trompes bouchées, azoospermie, etc.)

Ce délai ne présage pas de la gravité du problème - il signifie simplement qu’il est judicieux de réaliser un bilan pour orienter la prise en charge.

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Les causes féminines d’infertilité

Les troubles de l’ovulation (anovulation ou oligo-ovulation)

Les troubles de l’ovulation représentent environ 30 à 40% des causes d’infertilité féminine. L’absence ou la rareté de l’ovulation peut avoir plusieurs origines :

Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est de loin la cause la plus fréquente d’anovulation. Il touche environ 10 à 15% des femmes en âge de procréer et se caractérise par des cycles irréguliers, un excès d’androgènes (acné, hirsutisme), et la présence de nombreux petits follicules sur les ovaires à l’échographie.

L’insuffisance ovarienne prématurée (ménopause précoce avant 40 ans) touche environ 1% des femmes. Elle se manifeste par des cycles irréguliers ou absents et un taux d’AMH très bas.

Les troubles thyroïdiens (hypothyroïdie ou hyperthyroïdie) peuvent perturber l’ovulation. Un dosage de la TSH est systématique dans le bilan.

L’hyperprolactinémie (excès de prolactine) inhibe l’ovulation. Elle peut être causée par un adénome hypophysaire ou certains médicaments.

Les facteurs tubaires

L’obstruction ou l’altération des trompes de Fallope représente environ 20 à 25% des causes d’infertilité féminine. Pour que la fécondation ait lieu, les trompes doivent être perméables et fonctionnelles.

Les principales causes d’atteinte tubaire sont :

• Les infections sexuellement transmissibles passées (chlamydia, gonorrhée), souvent silencieuses
• L’endométriose affectant les trompes
• Les adhérences post-chirurgicales (après appendicectomie, chirurgie pelvienne)
• L’hydrosalpinx (trompe obstruée remplie de liquide)

La vérification de la perméabilité tubaire se fait par hystérosalpingographie (HSG - radiographie avec injection de produit de contraste) ou par coelioscopie diagnostique.

Les facteurs utérins

Plusieurs anomalies de l’utérus peuvent nuire à l’implantation embryonnaire ou à la grossesse :

Les myomes sous-muqueux (fibromes déformant la cavité utérine) peuvent gêner l’implantation. Ils sont détectés à l’échographie ou lors d’une hystéroscopie.

Les polypes endométriaux sont des excroissances bénignes de la muqueuse utérine qui peuvent perturber l’implantation. Ils sont facilement retirés par hystéroscopie opératoire.

Les synéchies (adhérences intracavitaires) peuvent résulter de curetages antérieurs ou d’infections, réduisant l’espace disponible pour l’implantation.

Les malformations utérines congénitales (utérus cloisonné, bicorne, unicorne) peuvent augmenter le risque de fausses couches et d’infertilité.

L’endométriose

L’endométriose est une cause majeure d’infertilité féminine qui mérite un article dédié - que vous trouverez sur notre page endométriose et fertilité. Elle touche environ 10% des femmes en âge de procréer et peut affecter la fertilité par plusieurs mécanismes : obstruction tubaire, altération de la qualité ovocytaire, inflammation pelvienne chronique, et altération de l’environnement utérin.

Le facteur cervical

La glaire cervicale hostile peut empêcher les spermatozoïdes de pénétrer dans l’utérus. Cela peut résulter d’une infection, d’une chirurgie du col, ou d’une production insuffisante de glaire (souvent après traitement par clomifène).

Le test post-coïtal (examen de la glaire cervicale après un rapport) peut identifier ce problème, bien qu’il soit de moins en moins utilisé au profit de l’IAC.

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Les causes masculines d’infertilité

Environ 30 à 40% des cas d’infertilité conjugale sont liés à un facteur masculin. Les principales causes sont détaillées dans notre article dédié à l’infertilité masculine.

En résumé, les causes masculines comprennent :

• La varicocèle (varices testiculaires) - 35 à 40% des hommes infertiles
• Les troubles hormonaux (hypogonadisme)
• Les anomalies génétiques (Klinefelter, microdélétions du Y)
• Les infections et inflammations (chlamydia, orchite)
• Les facteurs de mode de vie (tabac, alcool, chaleur, obésité)
• L’azoospermie obstructive ou sécrétoire

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Les causes mixtes

Dans environ 20 à 30% des cas, une infertilité mixte est retrouvée - c’est-à-dire que des facteurs féminins et masculins coexistent. C’est une des raisons pour lesquelles le bilan doit toujours explorer les deux partenaires simultanément, sans attendre les résultats de l’un pour examiner l’autre.

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L’infertilité inexpliquée

Dans 10 à 15% des couples ayant réalisé un bilan complet, aucune cause n’est identifiée. On parle d’infertilité idiopathique ou inexpliquée. Ce diagnostic est posé lorsque :

• L’ovulation est régulière
• Les trompes sont perméables
• L’utérus est normal
• Le spermogramme est dans les normes

L’infertilité inexpliquée peut être liée à des facteurs subtils non détectables par les examens standards (qualité ovocytaire, défaut d’implantation, facteurs immunologiques, anomalies de la réceptivité utérine).

Des techniques de PMA (stimulation + IAC, puis FIV) améliorent significativement les chances de grossesse même en l’absence de cause identifiée.

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L’âge : le facteur le plus universel

L’âge est le facteur le plus puissant affectant la fertilité féminine. La réserve ovarienne diminue progressivement avec l’âge :

• Avant 30 ans : fertilité optimale
• 30 à 35 ans : légère diminution
• 35 à 38 ans : diminution significative
• Après 38 à 40 ans : diminution marquée, taux de fausses couches augmenté

Cette baisse est liée à la diminution quantitative et qualitative des ovocytes. À la naissance, une femme possède environ 1 à 2 millions de follicules. À la puberté, il en reste 300 000 à 500 000. À 37 ans, il en reste environ 25 000. Et seule une infime minorité sera jamais ovulée.

La fertilité masculine est également affectée par l’âge, mais de façon moins marquée et plus progressive. La fragmentation de l’ADN spermatique augmente avec l’âge, augmentant le risque de fausses couches et de certaines anomalies génétiques.

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Le bilan de fertilité : les examens essentiels

Pour la femme

Bilan hormonal de premier cycle (J2 à J5 des règles) :

• FSH, LH, estradiol : évaluation de la réserve et de la fonction ovarienne
• AMH (hormone anti-müllérienne) : marqueur de la réserve ovarienne, peut être dosé à tout moment du cycle
• Prolactine et TSH : recherche de causes corrigeables

Échographie pelvienne :

• Compte des follicules antraux (CFA) : reflet de la réserve ovarienne
• Analyse de l’utérus (myomes, polypes)
• Analyse des ovaires (aspect polykystique, kystes)

Vérification de la perméabilité tubaire :

• Hystérosalpingographie (HSG) : examen radiologique de référence
• Hystérosonographie (HyFoSy) : injection d’un produit échogène, moins irradiante
• Coelioscopie diagnostique : si les autres examens sont insuffisants

Hystéroscopie diagnostique : visualisation directe de la cavité utérine, recommandée en cas de suspicion d’anomalie ou avant FIV.

Pour l’homme

Spermogramme(s) : analyse complète du sperme selon les critères OMS. En cas d’anomalie confirmée : bilan hormonal (FSH, LH, testostérone, prolactine), échographie scrotale, et selon les résultats : caryotype, microdélétions du Y, analyse CFTR.

Test de fragmentation de l’ADN spermatique : recommandé en cas de fausses couches à répétition ou d’échecs répétés de FIV.

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La démarche diagnostique : ne pas attendre

Un bilan de fertilité est simple, rapide et peu invasif dans sa première phase. Les examens de base (bilan hormonal, échographie, spermogramme) peuvent être prescrits par le médecin généraliste ou le gynécologue et ne nécessitent pas d’emblée une consultation dans un centre PMA spécialisé.

Si le bilan révèle une cause identifiée et traitable, le traitement peut commencer rapidement. Si les examens de première intention sont normaux, des investigations supplémentaires seront proposées.

Consulter tôt ne signifie pas aller trop vite - cela signifie ne pas perdre de temps inutilement, surtout après 35 ans.

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Conclusion

L’infertilité est une réalité complexe, multifactorielle, et dans de nombreux cas, traitable ou contournable. Un bilan complet est la première étape pour comprendre votre situation et choisir la meilleure approche thérapeutique.

Chez Bébé à Bord, nous vous encourageons à consulter sans attendre si vous avez des doutes. La médecine de la reproduction a considérablement progressé - les solutions sont nombreuses et les résultats souvent au rendez-vous. Pour approfondir certaines causes spécifiques, consultez nos articles sur l’endométriose et l’infertilité masculine.